DESTAQUES DAS DIRETRIZES 2009 PARA FORNECIMENTO E AVALIAÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL EM ADULTOS CRITICAMENTE ENFERMOS: “SOCIETY OF CRITICAL CARE MEDICINE (SCCM)” E “AMERICAN SOCIETY FOR PARENTERAL AND ENTERAL NUTRITION (ASPEN)”
A. Início da Nutrição Enteral (NE)
A1. As ferramentas tradicionais de avaliação nutricional não são validadas em pacientes críticos (albumina, pré albumina e antropometria). Antes do início da alimentação, a avaliação deve incluir a história de perda de peso, anamnese alimentar anterior à internação, nível da gravidade da doença, co-morbidades e funcionalidade do trato gastrointestinal. Categoria E
A2. A terapia nutricional (TN) na forma da NE deve ser iniciada em pacientes criticamente enfermos que estão impossibilitados de manter o consumo alimentar. Categoria C
A3. A NE é via preferencial da alimentação que a Nutrição Parenteral (NP) em pacientes criticamente enfermos que exigem TN. Categoria B
A4. A NE deve ser iniciada precocemente nas primeiras 24h a 48h após a admissão hospitalar. Categoria C A alimentação deve alcançar o valor energético alvo (VET) até as primeiras 48h a 72h. Categoria E
A5. No caso de comprometimento hemodinâmico (pacientes que requerem suporte hemodinâmico significativo, incluindo altas doses de catecolaminas, isolados ou associados à grande volume e derivados de sangue, para manter a perfusão celular), deve-se aguardar para iniciar a NE somente após o paciente estar completamente ressuscitado e/ou estabilizado. Categoria E
A6. Na população de pacientes em Terapia Intensiva, a presença ou a ausência de peristalse e a evidência de passagem de gases e fezes não são necessários para início da NE. Categoria B
A7. Tanto a alimentação via gástrica quanto a via intestinal é aceitável em pacientes na Terapia Intensiva. Pacientes criticamente enfermos devem ser alimentados via cateter enteral posicionado no duodeno se houver alto risco de aspiração ou após apresentar intolerância gástrica. Categoria C A interrupção da NE pelo aumento do resíduo gástrico repetidamente e isoladamente é razão suficiente para o reposicionamento do cateter enteral no duodeno (a definição do resíduo gástrico aumentado varia entre os hospitais e é determinado por protocolos institucionais próprios). Categoria E
B. Quando usar a Nutrição Parenteral
B1. Se a NE precoce não é possível ou disponível nos primeiros 7 dias de internação na Terapia Intensiva, nenhuma terapia de suporte nutricional (terapia padrão) deve ser ofertada. Categoria C Nos pacientes previamente saudáveis antes da doença crítica, sem evidência de desnutrição proteíco-calórica, o uso de NP deve ser reservado e iniciado somente 7 dias após a internação (quando a NE não é possível). Categoria E
B2. Se a desnutrição protéico-calórica é evidente na admissão e a NE não é possível, é apropriado iniciar a NP assim que possível após a admissão e adequada ressuscitação. Categoria C
B3. Se o paciente tem expectativa de realizar cirurgia do trato gastrointestinal (TGI) superior e a NE não é possível, a NP deve ser feita sob algumas condições específicas:
- Se o paciente é desnutrido, a NP deve ser iniciada de 5 a 7 dias do pré-operatório e continuada no período pós-operatório. Categoria B
- A NP não deve ser iniciada no pós-operatório imediato, mas deve ser atrasada de 5 a 7 dias (caso a NE permanecer sem possibilidade). Categoria B
- A NP ofertada em m período menor que 5 a 7 dias pode não ter benefícios e pode resultar no aumento de risco para o paciente. Assim, a NP deve ser iniciada somente se a duração da terapia for maior ou igual a 7 dias. Categoria B
C. Dose da Nutrição Enteral
C1. O valor alvo da NE (definido pelo requerimento energético) deve ser determinado e claramente identificado no momento do início da TN. Categoria C Os requerimentos energéticos podem ser calculados por equações preditivas ou medidos pelo método de calorimetria indireta. As equações preditivas devem ser usadas com cautela, já que são menos fidedignas que a calorimetria indireta individual do paciente. Em pacientes obesos, as equações preditivas são mais problemáticas sem a disponibilidade da calorimetria indireta. Categoria E
C2. Deve haver empenho para fornecer acima de 50 a 65% do VET alvo e alcançar os benefícios clínicos da NE durante a primeira semana de hospitalização. Categoria C
C3. Se houver impossibilidade de alcançar os requerimentos energéticos (100% VET alvo) após 7 a 10 dias de NE isolada, considerar início de NP complementar. Categoria E Iniciar NP complementar no período de 7 a 10 dias no paciente recebendo NE, não leva à melhora e pode ser prejudicial. Categoria C
C4. Deve ser realizada avaliação para a oferta adequada de proteínas. O uso de módulos de suplementos protéicos é uma prática comum, já que as dietas enterais padrões tendem a ter uma alta relação cal/gN. Em pacientes com IMC < 30, os requerimenos protéicos devem ser entre 1,2 a 2 g/KgPatual/dia e podem ser aumentados em queimados e politraumatizados. Categoria E
C5. Em pacientes obesos críticos, é recomendado a alimentação enteral hipocalórica e a subalimentação permissiva. Para todos os graus de obesidade, onde o IMC é maior que 30, o VET alvo não dever exceder 60 a 70% dos requerimentos enegéticos ou 11 a 14 cal/KgPatual/dia ou 22 a 25 cal/Kg Pideal/dia. Proteína deve ser ofertada > ou = 2g/KgPideal/dia para obesidade grau I e II (IMC 30 a 40) e > ou = 2,5g/KgPideal/dia para grau III (IMC >= 40). Determinar os requerimentos energéticos ainda é discutível.
Categoria D
D. Monitorando a tolerância e a adequação da Nutrição enteral
D1. Em terapia inensiva, a evidência de motilidade intestinal (resolução de “íleo”) não é condição obrigatória para iniciar a NE. Categoria E
D2. Pacientes devem ser monitorados com relação à tolerância da NE (determinadas por queixa de dor e/ou distensão, exame físico, passagem de gases e fezes, raio X abdominal). Categoria E A interrupção inapropriada da NE deve ser evitada. Categoria E Interromper a NE quando o volume de resíduo gástrico é maior que 500ml, na ausência de outros sinais de intolerância, deve ser evitado. Categoria B Manter o paciente em dieta zero para procedimentos e exames deve ser evitado para prevenir a oferta inadequada de nutrientes e períodos prolongados de íleo. O quadro de íleo pode ser propagado pelo jejum. Categoria C
D3. O uso de protocolos para NE aumentam o percentual de calorias ofertadas e devem ser implementados. Categoria C
D4. Pacientes recebendo NE devem ser avaliados para o risco de aspiração. Categoria E Passos para reduzir o risco de aspiração devem ser implementados. Categoria E As seguintes medidas devem ser demonstradas para reduzir o risco de aspiração:
- Em todos os pacientes de Terapia Intensiva recebendo NE, a cabeceira da cama deve estar elevada de 30º a 45º. Categoria C
- Para os pacientes com alto risco de aspiração e para os que apresentam intolerância à alimentação gástrica, a oferta da NE deve ser trocada para infusão contínua. Categoria D
- Agentes que promovem motilidade como as drogas procinéticas (metoclopramida e eritromicina) ou antagonistas opióides (naloxona e “Alvimopan”) devem ser iniciados quando clinicamente possível. Categoria C
- Trocar o posicionamento do cateter enteral para pós pilórico deve ser considerado. Categoria C
- O uso de clorexidina para lavar a boca 2x/dia deve ser considerado para reduzir o risco de “Pneumonia associada à Ventilação” (PAV). Categoria C
D5. Colorante alimentar azul e fita de glicose, como marcadores para aspiração, não devem ser usados no tratamento de pacientes críticos. Categoria E
D6. O aparecimento da diarréia associada com a alimentação enteral justifica uma avaliação da etiologia. Categoria E
E. Seleção da fórmula enteral apropriada
E1. Fórmulas enterais imunomoduladoras (adicionadas de agentes como arginina, glutamina, nucleotídeos, ômega 3 e antioxidantes) devem ser usadas para populações apropriadas (grande cirurgia eletiva, trauma, queimados, câncer de cabeça e pescoço e pacientes críticos em ventilação mecãnica) e com cautela em pacientes com sepse grave.
Para pacientes cirúrgicos Categoria A
Para pacientes clínicos Categoria B
Pacientes em Terapia Intensiva que não possuírem critérios para fórmulas imunomoduladoras devem receber fórmulas enterais padrões. Categoria B
E2. Pacientes com SARA e injúria pulmonar aguda grave devem receber fórmula enteral caracterizada por lipídios anti-inflamatórios (ou seja, óleo de peixe ômega 3, óleo de borage) e antioxidantes. Categoria A
E3. Para receber benefícios terapêuticos adequado das fórmulas imunomoduladoras, deve ser fornecido pelo menos 50 a 65% do requerimento energético calculado. Categoria C
E4. Se houver evidência de diarréia, fórmulas com fibras solúveis e pequenos peptídeos podem ser utilizadas. Categoria E
F. Terapia Adjunta
F1. A administração de agentes probióticos tem demonstrado benefícios (mais consistente pela redução de infecção) em populações específicas de pacientes críticos, que envolvem transplantados, grandes cirurgias abdominais e trauma severo. Categoria C Nenhuma recomendação pode atualmente ser feita para o uso de probióticos na população geral de Terapia Intensiva, devido à falta de resultados consistentes. Parece que cada cepa pode ter diferentes efeitos e impacto variável na melhora do paciente, sendo difícil fazer recomendações categóricas amplas. Da mesma forma, nenhuma recomendação pode atualmente ser feita para uso de probióticos em pacientes com pancreatite necrotizante aguda grave, baseado na disparidade de evidência na literatura e na heterogeneidade das cepas bacterianas utilizadas.
F2. Uma combinação de vitaminas e minerais antioxidantes (especialmente o selênio) devem ser ofertados para todos os pacientes críticos recebendo Terapia Nutricional especializada. Categoria B
F3. A adição de glutamina à dieta enteral (não aquelas que já contém suplementação de glutamina) deve ser considerada em queimados, trauma e pacientes em Terapia Intensiva. Categoria B
F4. A fibra solúvel pode ser benéfica para pacientes críticos ressuscitados, hemodinamicamente estáveis, recebendo NE, que desenvolvem diarréia. Fibras insolúveis devem ser evitadas em todos os pacientes críticos. Tanto a fibra solúvel quanto a insolúvel devem ser evitadas em pacientes com alto risco de isquemia intestinal ou dismotilidade grave. Categoria C
G. Quando indicada, maximizar a eficácia da Nutrição Parenteral
G1. Se a NE não for acessível ou possível, a necessidade da NP deve ser avaliada (veja recomedações B1, B2, B3, C3). Categoria C Se o paciente é considerado para ser um candidato à NP, devem ser usadas ferramentas para maximizar a eficácia (com relação à dose, volume, monitorização e escolha de aditivos). Categoria C
G2. Em todos os pacientes em Terapia Intensiva recebendo NP, a subalimentação permissiva deve ser considerada, pelo menos inicialmente. Uma vez determinado o requerimento energético, 80% deste deve ser usado como alvo ou dose para a NP. Categoria C Eventualmente, quando o paciente estabilizar, a NP pode ser evoluída até atingir o requerimento energético. Categoria E Para pacientes obesos (IMC >=30) a dose da NP com relação à oferta proteíca e calórica devem seguir as recomendações dadas à NE na recomendação C5. Categoria D
G3. Na primeira semana de hospitalização na Terapia Intensiva, quando a NP é requerida e não é possível a NE, pacientes devem receber fórmulas parenterais isentas de lipídios baseados em soja. Categoria D
G4. Um protocolo deve ser implantado para promover moderadamente um restrito controle da glicemia quando ofertada terapia de suporte nutricional. Categoria B Um intervalo de 110 a 150mg/dl pode ser mais apropriado. Categoria E
G5. Quando a NP é usada em Terapia Intensiva, considerações devem ser dadas para a suplementação de glutamina venosa. Categoria C
G6. Em pacientes estáveis na NP, periodicamente, esforços repetidos devem ser feitos para iniciar NE. De acordo com a evolução da tolerância e aumento do volume de calorias da NE, a oferta calórica da NP deve ser reduzida. A NP não deve ser suspensa até o requerimento energético alcançar >=60% pela NE. Categoria E
H. Insuficiência Pulmonar
H1. Fórmulas especiais hiperlipídicas e hipoglicídicas desenvolvidas para manipular o quociente respiratório e reduzir a produção de gás carbônico (CO2), não são recomendadas como rotina em pacientes em Terapia Intensiva com insuficiência respiratória aguda. Categoria E Isto não deve ser confundido com a recomendação E2 para SARA e injúria pulmonar aguda grave.
H2. Fórmulas com maior densidade calórica devem ser consideradas para pacientes com insuficiência respiratória aguda. Categoria E
H3. O nível de fosfato sérico deve ser bem monitorado e reposto apropriadamente quando necessário. Categoria E
I. Insuficiência Renal
I1. Pacientes em Terapia Intensiva com insuficiência renal aguda ou injúria renal aguda devem receber fórmulas enterais padrões e recomendações padrões de Terapia Intensiva para oferta de proteínas e calorias devem ser seguidas. Se anormalidades eletrolíticas significativas existirem ou se desenvolverem, uma fórmula especializada para nefropatia deve ser considerada (com apropriada oferta de eletrólitos). Categoria E
I2. Pacientes em tratamento de hemodiálise ou reposição renal contínua, devem receber aumento de proteínas no máximo 2,5g/Kg/dia. A proteína não deve ser restrita em pacientes com insuficiência renal, como recurso para evitar ou retardar o início do tratamento dialítico. Categoria C
J. Insuficiência hepática
J1. Ferramentas tradicionais de avaliação devem ser usadas com cautela em pacientes com cirrose e insuficiência hepática, pois estas ferramentas são de baixa acurácia e fidedignidade, devido às complicações da ascite, redução do volume intravascular, edema, hipertensão portal e hipoalbuminemia. Categoria E
J2. NE é a via preferencial de TN em pacientes de Terapia Intensiva com doença hepática aguda ou crônica. Os regimes nutricionais devem evitar a restrição protéica em pacientes com insuficiência hepática. Categoria E
J3. Fórmulas enterais padrões devem ser usadas em pacientes em Terapia Intensiva com doença hepática aguda ou crônica. As fórmulas com aminoácidos de cadeia ramificada (AACR) devem ser reservadas para os raros pacientes com encefalopatia refratários à terapia padrão com antibióticos de ação “luminal”e lactulose. Categoria C
K. Pancreatite aguda
K1. Na admissão, pacientes com pancreatite aguda devem ser avaliados pela severidade da doença. Categoria E Pacientes com pancreatite aguda grave devem posicionar cateter nasoentérico iniciar NE assim que a ressuscitação volêmica for completa. Categoria C
K2. Pacientes com pancreatite aguda leve a moderada não requerem terapia de suporte nutricional (a menos que se desenvolva uma complicação inesperada ou houver fracasso para evoluir a dieta via oral em 7 dias). Categoria C
K3. Pacientes com pancreatite aguda grave podem ser alimentados enteralmente por via gástrica ou jejunal. Categoria C
K4. A tolerância da NE em pacientes com pancreatite aguda grave pode ser reforçada pelas seguintes medidas:
- Minimizar o período de íleo depois da admissão pelo início precoce da NE. Categoria D
- Reposicionar o cateter de infusão da NE mais distalmente no trato gastrointestinal (TGI). Categoria C
- Mudar a fórmula da NE fornecida de proteína intacta para pequenos peptídeos e triglicerídeos de cadeia longa pelo de cadeia média ou fórmula elementar com lipídios quase 0%.
Categoria E
- Trocar de infusão em bolus para contínua. Categoria C
K5. Para os pacientes com pancreatite aguda grave, quando a NE não é possível, o uso de NP deve ser considerado. Categoria C NP não deve ser iniciada até os primeiros cinco dias de internação. Categoria E
L. Terapia Nutricional nas situações terminais
L1. TN especializada não é obrigatória nos casos de tratamento inútil ou situações terminais. A decisão de fornecer TN deve ser baseada na comunicação efetiva paciente/família, alvos reais e respeito pela autonomia do paciente. Categoria E
Graduação utilizada nesta diretriz:
Grau de recomendação:
A Apoiado por pelo menos 2 investigações nível I
B Apoiado por 1 investigação nível I
C Apoiado somente por investigações nível II
D Apoiado por pelo menos 2 investigações nível III
E Apoiado por evidência nível IV e V
Níveis de evidência:
I Ensaios amplos e randomizados com resultados elucidativos, baixo risco de erro falso-positivo (alfa) ou falso-negativo (beta)
II Ensaios pequenos e randomizados com resultados incertos, moderado a alto risco de erro falso-positivo (alfa) ou falso-negativo (beta)
III Não randomizados, controles contemporâneos
IV Não randomizados, controles históricos
V Série de casos, estudos sem grupo controle e opinião de especialista