| A2 ATIVIDADES DA UH/EPBS |
| 1 | A UH/EPBS deseja cadastrar-se como provedora de atividades inerentes à TN desempenhadas por | |
| | SIM | NÃO |
| 1.1 | Preparação de NP? | |
| 1.2 | Indicação, prescrição, administração, controle clinico laboratorial e avaliação final? | |
| 1.3 | Todas as atividades.(Preencher todo o informe) |
| 2 |
A EMTN foi constituída por ato formal em ___ de _______ de _____, segundo o documento _______________________________ (xerox anexo) |
| 3 |
A composição da EMTN compreende |
Nome |
RG |
CIC |
Nr. Insc. |
Conselho |
| |
Membros
COORDENADOR CLINICO
COORDENADOR TÉCNICO ADM.
MÉDICO
FARMACÊUTICO
ENFERMEIRO
NUTRICIONISTA
OUTROS, ESPECIFICAR | |
|
|
|
|
| 4 | Os membros da EMTN possuem os seguintes títulos de especialista ou de habilitação devidamente documentados e registrados em conselhos ou associações de classe : |
| 4.1 |
MEMBROS |
NÃO |
TÍTULO ESPECIALISTA. Ano ou HABILITAÇÃO. Ano |
Expedido pela Sociedade Brasileira de: |
| | COORD TEC ADMINISTRAT COORD CLINICO.
MEDICO
FARMACÊUTICO
ENFERMEIRA
NUTRICIONISTA | | | | | |
| 4.2 | MEMBROS MESTRADO (ano)
DOUTORADO (ano) |
LIVRE DOCÊNCIA ANO |
| |
Coord.Tec.Adm. da EMTN
Coord.Clinico da EMTN
Farmacêutico Responsável
Enfermeiro Responsável
Nutricionista Responsável | |
|
|
| 5. | A EMTN possui protocolos para os procedimentos multiprofissionais de: ?
Médicos
Enfermagem
Farmácia
Nutricionista |
| 6. | Formação profissional na área de TN dos componentes da EMTN, comprovadas por documentos apresentados |
| | Membros | Residência | Estágios | Cursos | Congressos |
| | Coord. Clin | | | | | | |
| | Coord Tec Ad | | | | | | |
| | Médico | | | | | | |
| | Farmacêutico | | | | | | |
| | Enfermeiro | | | | | | |
| | Nutricionista | | | | | | |
| | | SIM | NÃO |
| 7. | A EMTN dispõe de programa de Educação Continuada para os demais profissionais da UH/EPBS? | | |
| 8. | A EMTN dispõe comprovadamente de :
indicadores de qualidade para a TN?
protocolos de avaliação, indicação, prescrição e acompanhamento
programas de educação continuada para os profissionais envolvidos na TN?
metodologia para investigar e registrar desvios de qualidade ?
A ETN está preparada para assegurar sua atualização técnico-cientifica ? | | |
| 9. |
Existe protocolo estabelecido para realização de acesso intravenoso central? |
|
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| 10. |
Existem formulários para registros da :avaliação nutricional dos pacientes em TN?
evolução médica diária dos pacientes submetidos a TN?
resultados de exames complementares para o acompanhamento da TN? | |
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| 11. | Conclusão:
A empresa _______________________________(não)______ está cadastrada e em condições de desempenhar atividades de Farmácia EMTN em terapia nutricional |
| 12. |
Local e Data |
| 13. | Nome e Número de Credencial/Assinatura dos Inspetores: |