A. ROTEIRO PARA IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA E INSPEÇÃO DAS ATIVIDADES DA EMTN
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A1 IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA |
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a.RAZÃO SOCIAL:
_________________________________________________________
_________________________________________________________ |
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b) C.G.C.: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ? ___ ___ ___ ___ /___ ___ |
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c) NOME FANTASIA:
_________________________________________________________
_________________________________________________________ |
A2 INSPECÃO DAS ATIVIDADES DA EMTN |
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SIM |
NÃO |
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d.ENDEREÇO:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_____________
CEP: ___ ___ ___ ___ ___ -___ ___ ___
BAIRRO:_____________________________________________
MUNICÍPIO:__________________________________________
UF: _________
FONE: ( _____) ____________________________
FAX: ( _____) _____________________________
E.MAIL: _______________________________________________
e.TIPO DE EMPRESA
UNIDADE HOSPITALAR (UH)___ EMPRESA PRESTADORA DE BENS E SERVIÇOS (EPBS)___ |
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1. |
INF |
A UH/EPBS conta com área para preparação de NE?
( Caso negativo, passar para o item 9 ) |
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2. |
INF |
A UH/EPBS conta com uma EMTN, formalmente constituída?
(Caso negativo, passar para o item 9) |
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3.
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I |
Existe ato formal de constituição da EMTN?
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4. |
INF |
Qual a composição da EMTN?- indique o número de cada categoria. ____
Coordenador Clinico ____
Coordenador Técnico Administrativo ____
Médico ____
Nutricionista ____
Enfermeiro
____
Farmacêutico ____
outros, especificar_____________________________
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5. |
INF |
Os membros da EMTN possuem título de especialista relacionado à TN, mestrado, doutorado ou treinamento específico? |
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MEMBROS |
NÃO |
TÍTULO ESP. |
TREINAMENTO ESPECÍFICO |
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COORD.CLÍNICO |
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COORD TEC ADMINISTRATIVO |
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MÉDICO |
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NUTRICIONISTA |
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ENFERMEIRO |
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FARMACÊUTICO |
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6. |
INF |
Qual a periodicidade com que se reune a EMTN? |
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SIM |
NÃO |
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7. |
I |
Existem registros formais das reuniões da EMTN? |
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8.
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INF |
A UH contrata EPBS? |
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9.
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INF |
Qual(is) a(s) EPBS contratada(s) pela UH?
A ATIVIDADES DA EMTN NOME:_____________________________________________
ENDEREÇO: ________________________________________ ___________________________________________________
B ATIVIDADES DE PREPARO DA NE : NOME:________________________________________________
ENDEREÇO: ____________________________________________ ______________________________________________________
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|
SIM |
NÃO |
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10. |
INF |
Existe(m) contrato(s) firmado(s) entre UH e a(s) EBPS especializada(s)? |
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ATIVIDADES DA EMTN |
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ATIVIDADES DE PREPARO DA NE |
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11.
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INF |
Responsáveis na Unidade Hospitalar/EPBS:
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UH |
EPBS |
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Diretor Clínico |
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Diretor Técnico |
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Coord.Tec.Adm. da EMTN |
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Coord.Clinico da EMTN |
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Nutricionista Responsável |
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Enfermeiro Responsável |
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Farmacêutico Responsável |
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SIM |
NÃO |
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12.
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I |
Existem protocolos para: |
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Procedimentos Médicos |
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Procedimentos dos Nutricionistas |
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Procedimentos dos Enfermeiros |
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|
Procedimentos dos Farmacêuticos |
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Outros: |
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Quais? |
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SIM |
NÃO |
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13. |
I |
Está devidamente registrada a aplicação dos: |
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13.1
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Protocolos Médicos |
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Protocolos Enfermeiros |
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Protocolos Farmacêuticos |
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|
Protocolos Nutricionistas |
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Outros: |
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14.
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N |
A EMTN oferece programa de Educação Continuada para os demais profissionais da UH/EPBS? |
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15.
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N |
Existem registros dos programas realizados?
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16. |
N |
O Coordenador Técnico Administrativo incentiva e promove programas de educação continuada para os profissionais envolvidos na TNE? |
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17.
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N |
O Coordenador Técnico Administrativo padroniza os indicadores de qualidade para a TNE? |
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17.1.
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INF |
Quais os indicadores de Qualidade padronizados?
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SIM |
NÃO |
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18. |
I |
Os desvios de qualidade são devidamente investigados e documentados pelo Coordenador Clínico? |
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19.
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I |
São estabelecidas ações corretivas para os desvios de qualidade? |
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19.1.
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I |
Existem registros? |
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20.
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R |
O Coordenador Clínico assegura a atualização técnico-cientifica da EMTN? |
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20.1.
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INF |
Como ? |
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20.2.
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Com que frequência? |
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SIM |
NÃO |
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21.
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INF |
Existem outros médicos, que não da EMTN, que prescrevem TNE? |
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22.
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I |
Existem registros das prescrições médicas?
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23. |
I |
Existe protocolo estabelecido para acesso ao trato gastrointestinal para a TNE? |
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23.1.
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I |
Existem registros da realização deste procedimento e de suas complicações? |
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24.
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N |
Existem registros da evolução médica dos pacientes submetidos à TNE? |
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25.
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N |
Existem registros dos resultados de exames complementares realizados para o acompanhamento dos pacientes em TNE? |
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26. |
I |
Existem registros da avaliação nutricional dos pacientes em TN? |
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26.1.
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INF |
Com que periodicidade? |
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27.
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Pessoas contactadas durante a inspeção:
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28. |
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Conclusões |
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29. |
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Local e Data |
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30. |
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Nome e Número de Credencial/Assinatura dos Inspetores:
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