Category Archives: Pediatria


Probióticos em Imunosuprimidos

Em um estudo desenhado para avaliar segurança e tolerabilidade no uso de probióticos em pacientes submetidos a transplante autólogo não se observou bacteremia nem recusa no recebimento do medicamento. Foi utilizado Lactobacillus plantarum (LBP) em um grupo de crianças e adolescentes, em dose única diária iniciada 1 semana antes do transplante e extendida até 2 semanas após. O próximo passo é partir para um ensaio clínico randomizado e multicêntrico.

Confira o artigo aqui.

Por Haroldo Falcão

Nutrólogo (TE-ABRAN)

Presidente da Regional Rio de Janeiro – Biênio 2016-2017

SBNPE

NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL NEONATAL: da Indicação à Administração

A NPT está indicada no recém-nascido em diversas situações como baixo peso ao nascer associado ou não a doenças gastrintestinais, pulmonares ou cardíacas, necessidades metabólicas alteradas, disfunções metabólicas de natureza grave, incapacidade de metabolização dos nutrientes, ganho de peso inadequado ou perda ponderal significativa. Em um descritivo, prospectivo (MASCARENHAS et al., 2015) realizado em um hospital de ensino de Fortaleza, Ceará, avaliou as etapas envolvidas no processo da nutrição parenteral total (NPT) através da monitorização de recém-nascidos (RNs) submetidos a essa terapia. Foram avaliados 73 RNs que apresentaram, em sua maioria (97,3%) prematuridade como diagnóstico principal para indicação da NPT. Quanto às prescrições, 2,3% destas não foram entregues ao serviço de farmácia, 16,7% foram enviadas fora do horário de entrega e, em 9% houve erro na inserção de dados no programa de computação para obtenção das fórmulas. Durante a manipulação, foram identificados 0,6% de erros na adição e 6,15% na aspiração das substâncias. Com relação à administração da NPT, 99% dos RNs não possuíam acesso exclusivo, 98,7% das bolsas e 99% dos rótulos não foram conferidos e em 36% dos casos não foi realizada limpeza no local de inserção do cateter antes da administração. Os resultados demonstram que existe controle do processo de terapia nutricional para RNs nessa unidade de saúde, mas algumas falhas no processo de prescrição, manipulação e administração podem ser determinantes para o sucesso da TNP e devem ser reavaliados.

Link para o artigo AQUI.

Por Nathalia Ferreira Antunes de Almeida Nutricionista
Docente no Curso de Nutrição – FMP/FASE
Mestre em Nutrição Clínica UFRJ
Especialista em Terapia Nutricional (UERJ)
Pesquisadora no Grupo de Pesquisa em Saúde Materna e Infantil – GPSMI/UFRJ

PROTOCOLOS EM TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA: A TERAPIA NUTRICIONAL EM UM NOVO PATAMAR.

As crianças criticamente enfermas possuem risco elevado para desenvolver desnutrição ou 
 déficits nutricionais, o que eleva o risco de morbimortalidade dessa população. Estudo 
realizado no Texas (EUA) na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) pediátrica do Texas Children’s 
Hospital avaliou as mudanças na oferta energética e proteica de crianças hospitalizadas após 
implantação de protocolos de suporte nutricional na unidade. Foi evidenciado que para 
crianças com 2 anos ou mais, os protocolos de suporte nutricional foram eficientes para elevar 
a oferta energética total diária (p<0,05) desde a internação na UTI até o  dia; com relação a 
proteína, a oferta foi efetiva entre o  e  dia de internação para crianças menores e maiores 
de 2 anos (p<0,05). Os déficits na oferta proteica foram significativamente inferiores se 
comparados os testes antes e após a implantação dos protocolos em crianças menores e 
maiores de 2 anos (p = 0,02; p = 0,01). Os autores concluíram que a instituição de protocolos 
de suporte nutricional em UTI pediátrica é efetiva para melhora da oferta energética e proteica 
em crianças criticamente enfermas. 
(Kyle U et al. J Acad Nutr Diet, 2016,116(5):844-851.
Nathalia Ferreira Antunes de Almeida
Nutricionista
Docente no Curso de Nutrição – FMP/FASE
Mestre em Nutrição Clínica UFRJ
Especialista em Terapia Nutricional (UERJ)
Pesquisadora no Grupo de Pesquisa em Saúde Materna e Infantil – GPSMI/UFRJ

TN Enteral em Pediatria: Alimentação é Crescimento

Pela Editoria de Pediatria
A terapia nutricional domiciliar consiste em um método seguro para crianças que apresentem 
doenças crônicas e demonstra vantagens na redução do tempo de internação hospitalar e do 
risco de déficit nutricional associado a complicações, além de baixo custo. Estudo norte 
americano publicado no Journal of Parenteral and Enteral Nutrition (2016) propôs avaliar os 
efeitos da nutrição enteral via cateter nasogástrico em crianças em Terapia Nutricional 
Domiciliar, evidenciando seu estado nutricional e parâmetros de crescimento. Foram 
analisadas 87 crianças, com média de idade 1,19 anos que apresentavam, em sua maioria, 
doença cardíaca congênita (47,1%). A formulação enteral de escolha para a maioria dos casos 
foi a padrão (60,9%) e a administração em Bolus isolada ou associada à Contínua foi a mais 
prevalente (77%). Durante o acompanhamento domiciliar (6 a 12 semanas), foi evidenciado 
que 50,6% das crianças evoluíram para a dieta via oral, 9,2% permaneceram com o cateter 
nasogástrico, 10,3% evoluíram para a Gastrostomia e 10,3% foram a óbito. O Índice de Massa 
Corporal (IMC) aumentou significativamente durante o acompanhamento de crianças com 
doença cardíaca congênita e doenças metabólicas (p = 0,01; p = 0,02), o ganho de peso foi 
significativo para as crianças com disfunção neurológica (p = 0,03) e o comprimento melhorou 
para os prematuros (p = 0,02). Os autores concluíram que o cateter nasogástrico favoreceu o 
crescimento num curto período de tempo para crianças com doenças crônicas. (Rosen D et al. JPEN 2016;40(3):350  354.
Nathalia Ferreira Antunes de Almeida
Nutricionista
Docente no Curso de Nutrição – FMP/FASE
Mestre em Nutrição Clínica UFRJ
Especialista em Terapia Nutricional (UERJ)
Pesquisadora no Grupo de Pesquisa em Saúde Materna e Infantil – GPSMI/UFRJ

Risco nutricional no paciente pediátrico

Editoria de Pediatria

Apesar de a desnutrição ser comum em crianças hospitalizadas, protocolos de avaliação de risco nutricional não são rotineiramente instituídos em unidades hospitalares pediátricas. Estudo australiano publicado no Journal of Parenteral and Enteral Nutrition (2016) avaliou uma ferramenta de rápida aplicação, simples e específica para pacientes pediátricos hospitalizados,
denominada Pedatric Nutrition Screening Tool (PNST).

Esta foi baseada na Avaliação Subjetiva Global (ASG) pediátrica e avaliação antropométrica e é composta por 4 perguntas simples. Foi evidenciado que a PNST apresentou boa sensibilidade e especificidade se comparado a ASG (77,8% e 82,1%, respectivamente), sendo uma ferramenta de opção para a aplicação em
Pediatria. Assim, para detecção do risco nutricional, o PNST se mostrou efetivo, constituindo uma alternativa aos questionários STAMP (Assessment of Malnutrition in Pediatrics), STRONG kids (Screening Tool Risk on Nutritional status and Growth) e PYMS (Paediatric Yorkhill Malnutrition Score).

Referência: White M et al. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2016; 40(3):392 –398.

Nathalia Ferreira Antunes de Almeida
Nutricionista
Docente no Curso de Nutrição – FMP/FASE
Mestre em Nutrição Clínica UFRJ
Especialista em Terapia Nutricional (UERJ)
Pesquisadora no Grupo de Pesquisa em Saúde Materna e Infantil – GPSMI/UFRJ

Pediatria: Esmiuçando o Problema dos Lipídeos na NPT

Por Haroldo Falcão, Editor.

Este interessante estudo mostra o efeito de dois tipos de emulsão lipídica no cenário clínico do transplante de medula na pediatria. Os resultados me chamaram a atenção por apontar que o tipo de lipídeo utilizado interferiu no perfil inflamatório das citocinas envolvidas, mas apenas em uma perspectiva tempo dependente. Isto é: só se pôde observar alteração significativa no padrão das citocinas após um período de tempo de 21 dias. Em outras palavras, na amostra estudada – ATENÇÃO: NA AMOSTRA ESTUDADA – o uso de emulsões lipídicas baseados em mistura TCM + TCL por até 10 dias não mostrou piora inflamatória expressiva.

Concluo dizendo que a busca pelo tipo ideal de lipídeos deve ser entendida como a busca do tipo suficientemente ótimo de lipídeo para cada tipo de paciente e seu contexto clínico.

Referência: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27270245

Consenso para Diagnóstico e Classificação da Desnutrição Pediátrica

Crianças desnutridas são mais vulneráveis a doenças e morte prematura, assim como as doenças infecciosas agudas ou crônicas e/ou diarréia contribuem para as altas taxas de mortalidade associadas à desnutrição pediátrica nos países em desenvolvimento. Portanto os nutricionistas e todos os profissionais de saúde devem colaborar para garantir que a triagem para a desnutrição torne-se parte integrante dos cuidados pediátricos de rotina.

O objetivo deste consenso é identificar um conjunto básico de indicadores que possam ser utilizados para diagnosticar e documentar a desnutrição na população pediátrica, desde 1 mês de vida até os 18 anos de idade. Diversas ferramentas de triagem foram desenvolvidas para uso em crianças hospitalizadas, no entanto a identificação de critérios para triagem do risco nutricional não é o objetivo deste artigo. O foco deste consenso é a desnutrição pediátrica, definida pelo American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) como “desequilíbrio entre a exigência de nutrientes e consumo, resultando em déficits cumulativos de energia, proteína e micronutrientes que podem afetar negativamente o crescimento, desenvolvimento e outros resultados relevantes”.

O peso é afetado principalmente durante os períodos de desnutrição aguda, enquanto a desnutrição crônica geralmente se manifesta como nanismo. Desnutrição aguda grave em crianças entre 6-60 meses de idade é definida como muito baixo peso/altura (<-3 score-Z da mediana do padrão de crescimento da OMS), por visível emagrecimento severo (circunferência média do braço ≤11.5cm), ou pela presença de edema. Wasting é definido como peso/idade <-2 score-Z. Desnutrição crônica ou nanismo (stunting) é definido pela OMS como altura/idade (ou comprimento/idade) <-2 score-Z da mediana da referência do NCHS/OMS.

Este consenso recomenda a seguinte lista de indicadores a serem utilizados na avaliação e diagnóstico da desnutrição pediátrica:

– INGESTÃO DE ALIMENTOS/NUTRIENTES:

A ingestão de alimentos e nutrientes é o determinante primário do estado nutricional. Portanto, a avaliação precisa da ingestão e a estimativa de adequação é crítica. A principal preocupação é se a ingestão atual da criança é adequada ou não para atender às suas necessidades de nutrientes no contexto da sua situação clínica atual, padrão de crescimento, e nível de desenvolvimento. Estimativas da adequação da ingestão de proteína/energia devem ser determinadas rotineiramente para todas as crianças, especialmente para aquelas identificadas em risco aumentado de desnutrição. Os detalhes da ingestão de alimentos/nutrientes podem ser obtidos pela história e/ou pela observação direta do consumo. A terapia nutricional deve ser monitorada para garantir que as quantidades prescritas sejam realmente ingeridas pela criança.

– AVALIAÇÃO DAS NECESSIDADES DE PROTEÍNA E ENERGIA:

A calorimetria indireta é o método mais preciso para determinar o gasto energético, visto que as equações preditivas não determinam com precisão o gasto energético e a variabilidade do estado metabólico durante o curso de uma doença. As equações da FAO/OMS e Schofield, embora imprecisas e desenvolvidas para uso em crianças saudáveis, são as fórmulas mais utilizadas para estimar as necessidades energéticas; as fórmulas da RDA (1989) e DRI (2005) também podem ser utilizadas (porém também representam estimativas para crianças saudáveis).

Em relação à estimativa da necessidade de proteína, a DRI é normalmente utilizada tanto para crianças saudáveis quanto para crianças hospitalizadas. No entanto, o estado clínico da criança deve ser considerado ao estimar as necessidades de proteína. Algumas situações podem exigir ingestão de proteínas maior que a DRI (cirurgia de grande porte, cicatrização de feridas, infecção, recuperação de crescimento, etc.), e outras podem justificar uma restrição moderada (por exemplo, em pacientes críticos com insuficiência renal aguda).

– PARÂMETROS DE CRESCIMENTO:

O crescimento é o desfecho primário do estado nutricional de uma criança, portanto deve ser monitorado em intervalos regulares ao longo da infância e adolescência e sempre que estiver em ambiente de cuidado de saúde, para prevenir agravo agudo ou crônico. Em crianças com menos de 36 meses de idade, as medidas de crescimento incluem comprimento/idade (C/I), peso/idade (P/I), circunferência cefálica/idade e peso/comprimento (P/C). Em crianças com idade entre 2 e 20 anos, estatura/idade (E/I) – aferida em pé, peso/idade e IMC/idade (IMC/I) são normalmente utilizados. As medidas antropométricas de crescimento são normalmente comparadas com uma curva padrão de referência. As curvas de crescimento não se destinam à utilização como instrumento de diagnóstico único, mas contribuem para a formação de uma impressão clínica global da criança a ser avaliada.

– VELOCIDADE DE GANHO DE PESO:

Um dos critérios para a identificação precoce da desnutrição é a avaliação da velocidade de crescimento e sua comparação com um padrão. O crescimento é definido como um aumento no tamanho e o desenvolvimento de maturidade, e a velocidade de crescimento é definida como a taxa de alteração do peso ou comprimento/altura ao longo do tempo. Esta taxa de alteração pode ser interpretada como um sinal precoce da resposta saudável ou não saudável ao meio ambiente nutricional. O comprimento (ou altura) reflete o estado nutricional da criança ao longo de um período prolongado de tempo. Um score-Z negativo pode ser usado para determinar a desnutrição pediátrica quando apenas um único ponto de dados está disponível. Ao longo do tempo, declínios nos scores-Z de comprimento ou altura também podem ser utilizados como uma característica para determinar a desnutrição.

A quantidade de ganho de peso que permite a uma criança permanecer estável na curva de crescimento acontece quando uma adequada ingestão de nutrientes ocorre. Uma velocidade de ganho de peso muito baixa, como ocorre na ausência de ganho de peso e na perda de peso em uma criança, é “independente e mais estritamente relacionada com a mortalidade que outros indicadores de desnutrição, como IMC/idade”. No crescimento em curto prazo, uma resposta adaptativa é vista quando um evento (por exemplo, uma doença grave ou traumatismo) ocorre resultando na interrupção do crescimento. Com a ingestão adequada de nutrientes, a criança se recupera e promove um “catch-up” com taxas maiores que as normais de velocidade de ganho de peso.

– CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO:

A circunferência do braço (CB) pode ser usada como ferramenta de avaliação antropométrica independente na determinação da desnutrição em crianças de 6-59 meses de idade, quando comparado aos padrões desenvolvidos pela OMS (para crianças mais velhas e adolescentes existem as referências em percentis de Frisancho). A CB tem sido correlacionada com o IMC em crianças e adultos e tem se mostrado mais sensível a alterações na massa muscular e massa gorda que o IMC em adultos. Aferições de CB devem fazer parte de uma avaliação antropométrica completa em todos os pacientes e são particularmente importantes para aqueles cujo peso pode ser afetado por edema de membros inferiores, ascite, ou uso de esteroides, quando as tendências de peso por si só não são confiáveis em relação à condição de fluidos. Quando o score-Z não está disponível, aferições seriadas da CB podem ser usadas para monitorar as mudanças na composição corporal utilizando a criança como seu próprio controle. A CB tem sido apontada como um indicador de prognóstico mais sensível para a mortalidade que os parâmetros de peso/altura em pacientes pediátricos desnutridos.

– FORÇA DE PREENSÃO MANUAL:

A força de preensão manual é uma medida não invasiva, simples e de baixo custo geralmente utilizada para medir o status funcional e acompanhar o progresso ao longo do tratamento. Usando um dinamômetro de mão, os pacientes executam uma série de movimentos padronizados que medem a força máxima isométrica dos músculos da mão e do antebraço. Em pacientes hospitalizados, a força de preensão manual tem se mostrado preditiva de complicações pós-operatórias, tempo de internação hospitalar, mortalidade, entre outros. A função muscular reage mais cedo a mudanças no estado nutricional que a massa muscular, por isso a força de preensão manual pode ser uma medida mais aguda da resposta a intervenções nutricionais que as medidas bioquímicas ou antropométricas tradicionais em crianças de 6 anos ou mais de idade. Em pacientes pediátricos hospitalizados, a força de preensão manual tem sido usada como um teste da capacidade funcional no momento da admissão para uma cirurgia. O score-Z de IMC se correlaciona com a medida da força de preensão manual na admissão, independentemente do sexo, idade, gravidade da doença, ou características antropométricas. Em populações pediátricas, a força de preensão manual tem se mostrado viável e confiável em uma ampla faixa etária (6 anos de idade ou mais) e em vários diagnósticos; no entanto, intervalos de referência normais em grandes populações não foram estabelecidos. Escalas de déficit leve, moderado e grave, mensuradas através da força de preensão manual não foram estabelecidas. Sendo assim, a força de preensão manual pode ajudar a identificar a presença de desnutrição, mas não a quantificar o grau do déficit.

– MEDIDAS DE SUBSTITUIÇÃO ÀS MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS TRADICIONAIS:

Algumas doenças, condições, anomalias físicas ou fragilidade do paciente podem limitar a obtenção de medidas antropométricas tipicamente utilizadas para avaliar o crescimento. Uma série de medidas alternativas tem sido utilizada, nesses casos, para estimar o peso e comprimento. Devem-se determinar quais medidas irão oferecer maior precisão no contexto clínico em que o paciente se encontra.

– VERIFICAÇÃO DO ESTÁGIO DE TANNER:

Há uma associação bem conhecida entre o desenvolvimento puberal normal e o estado nutricional; no entanto, determinantes da idade de início da puberdade são multifatoriais. Embora o estágio de Tanner não possa ser usado como marcador do estado nutricional em crianças pré-púberes, ele pode, contudo, ser útil como um indicador indireto em pré-adolescentes e adolescentes que entraram na puberdade, quando a progressão ou estagnação do estágio de Tanner pode ser influenciada pelo estado nutricional. O uso do estágio de Tanner como marcador nutricional é limitado pela variabilidade significativa em determinantes genéticos para o início da puberdade de uma criança para outra. Há também uma correlação ainda não elucidada de como o desenvolvimento da puberdade poderia ser alterado em maior ou menor extensão, dependendo do grau de desnutrição.

  • CLASSIFICANDO A DESNUTRIÇÃO PEDIÁTRICA:

O declínio no score-Z ou um score-Z negativo atualmente são recomendados para identificar e documentar a desnutrição infantil.

A classificação de desnutrição utilizando medidas de CB foi sugerida em crianças com idade entre 6 e 60 meses. Medidas abaixo de 11.5cm definem crianças como gravemente desnutridas; entre 11.5cm e 12.4cm são moderadamente desnutridas e medidas entre 12.5cm e 13.4cm estão em risco de desnutrição.

A desnutrição leve geralmente resulta de um evento agudo, devido a circunstâncias econômicas ou doença aguda, e se apresenta com perda involuntária de peso ou ganho de peso em velocidade menor que o esperado. Desnutrição moderada ocorre com duração significativa que resulta em valores de P/C, P/E ou IMC/I abaixo da normalidade. Desnutrição grave ocorre de forma prolongada e é mais frequentemente quantificada por declínios nas taxas de crescimento linear que resultam em nanismo.

Quando uma criança tiver apenas um único ponto de dados para uso como critério para identificação e diagnóstico de desnutrição, o uso de scores-Z de P/C, P/E ou IMC/I, C/I, E/I ou critérios de CB são indicados (tabela 1).

Quando a criança já apresenta 2 ou mais pontos de dados disponíveis a serem utilizados, os critérios da tabela 2 também podem ser utilizados para apoiar a identificação e o diagnóstico da desnutrição.

Uma vez que o diagnóstico de desnutrição pediátrica é feito, é crucial determinar a frequência com que o estado nutricional deve ser monitorado e estabelecer quais processos irão garantir a continuidade dos cuidados. O intervalo de acompanhamento para desnutrição pediátrica deve ser individualizado.

 

Tabela 1 – Indicadores quando um único ponto de dados está disponível

  Desnutrição leve Desnutrição moderada Desnutrição grave
Score-Z P/E – 1 a – 1.9 score-Z – 2 a – 2.9 score-Z – 3 ou maior score-Z
Score-Z IMC/I – 1 a – 1.9 score-Z – 2 a – 2.9 score-Z – 3 ou maior score-Z
Score-Z C/I ou E/I Sem dados Sem dados – 3 score-Z
CB Maior que ou igual a – 1 a – 1.9 score-Z Maior que ou igual a – 2 a – 2.9 score-Z Maior que ou igual a – 3 score-Z

 

Tabela 2 – Indicadores quando dois ou mais pontos de dados estão disponíveis

  Desnutrição leve Desnutrição moderada Desnutrição grave
Velocidade de ganho de peso (< 2 anos de idade) < 75% do padrão* para o ganho de peso esperado < 50% do padrão* para o ganho de peso esperado < 25% do padrão* para o ganho de peso esperado
Perda de peso (2 a 20 anos de idade) 5% do peso usual 7.5% do peso usual 10% do peso usual
Desaceleração no score-Z de P/C ou P/E Declínio de 1 score-Z Declínio de 2 score-Z Declínio de 3 score-Z
Ingestão inadequada de nutrientes 51-75% da necessidade energética/proteica estimada 26-50% da necessidade energética/proteica estimada £ 25% da necessidade energética/proteica estimada

* http://www.who.int/childgrowth/standards/w_velocity/en/

Referência: Becker et al Nutrition in Clinical Practice, Volume 30 Number 1, February 2015 147-161

 

Foto Luciana Corrêa siteArtigo comentado por:

Luciana Corrêa, Nutricionista Clínica em Pediatria – Hospital Copa D’Or

Pós graduação Latu Sensu em Marketing pela Universidade Cândido Mendes

 

 

Determinação do Gasto Energético em Pediatria

A capacidade de medir o gasto energético em repouso (GER) é importante para avaliar as necessidades calóricas de um indivíduo. A calorimetria indireta (CI) é uma ferramenta clínica que mede o GER, que, embora não idêntico, se aproxima da taxa metabólica basal (TMB). O GER pode então ser utilizado na estimativa do gasto energético total quando o nível de atividade física de um indivíduo é conhecido. Acredita-se que a CI seja a ferramenta mais precisa clinicamente disponível para a medição do GER, mas por ser cara e requerer treinamento, ela tem sido muitas vezes substituída por equações de predição, que estimam o GER. As equações mais utilizadas atualmente são as da FAO, Schofield e Oxford.

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Rastreamento Nutricional em Crianças Hospitalizadas: considerações metodológicas.

A desnutrição em crianças é uma grande preocupação para os profissionais de saúde e, quando se trata de crianças hospitalizadas, a atenção deve ser redobrada, mas não somente no momento da admissão hospitalar, visto o grande número de crianças que desenvolve desnutrição ou têm seu estado nutricional deteriorado durante toda a internação.

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