Eduardo E. Moreira da Rocha

Coordenador do Comitê Científico da SBNPE / RJ – Biênio 2008 / 2009

Em resumo, os principais temas de relevância, que foram apresentados no 31º Congresso da ESPEN em Viena, Áustria podem ser delineados conforme se seguem:

1) Simpósio intitulado – Os três pilares da Terapia Nutricional (TN) Personalizada: uma escolha simples;

2) O aporte lipídico nos pacientes graves;

3) A administração recomendada ou ótima de proteína?;

4) O aporte ótimo de energia para o paciente grave;

5) A modulação nutricional da inflamação nas doenças aguda e crônica;

6) A normoglicemia no paciente agudo.

Os três pilares da TN personalizada seriam: a) A nutrição parenteral periférica (NPP), b) A nutrição parenteral (NP) para os pacientes estáveis e c) A nutrição parenteral para os pacientes sob estresse metabólico.

O Prof. Claude Pichard (Suiça) mostrou que a NPP pode ter importância estratégica como uma terapia “suplementar” a fim de otimizar o aporte nutricional aos pacientes com nutrições oral ou enteral insuficientes. Todavia, salientou que essa deve ser administrada por curtos períodos (< 7 dias) e que mais estudos prospectivos e bem desenhados deveriam focar nessa terapia, devendo estabelecer os seus objetivos primários, tais como desfecho clínico, qualidade de vida e custo-eficácia.

O Prof. Alessandro Laviano (Itália) desenvolveu o tema de que em muitos pacientes em situações clinicamente estáveis e com falência intestinal persistente, a NP se mantém como uma modalidade terapêutica indispensável, a ser integrada na abordagem multimodal e multidisciplinar desses pacientes.

O Prof. Georg Kreymann (Alemanha) enfocou os principais eventos fisiopatológicos dos pacientes sob estresse metabólico – a inflamação e o estresse oxidativo. No primeiro é importante ressaltar a ação pró-inflamatória e imunodepressora dos triglicerídeos -6 e sobre o segundo a importância da administração do óleo -9, também com ação anti-oxidante e preferencial para esse estado em relação aos óleos -6.

O conceito mais atual para a TN nesses pacientes é o misto, enteral + parenteral. Em se estabelecendo, preferencialmente, a quantidade de nutrição enteral (NE) que o paciente tolere, a diferença para atingir a meta nutricional, deverá ser suplementada pela NP. Ou seja, preencher o hiato energético e o protéico entre o Gasto Energético de Repouso (GER) medido e a produção endógena dos substratos.

O aporte de lipídios nos pacientes graves foi um tema muito discutido no evento em tela e enfocou, principalmente, os seguintes assuntos:

a) As apolipoproteínas na sepse;

b) Deverão ser fornecidos os lipídios intravenosos (IV) na presença de hiperlipidemia? e

c) Será necessária a suplementação de colesterol na terapia intensiva?

A apolipoproteína E (ApoE) aumenta a sobrevida na sepse e a ApoCI estimula a resposta do fator de necrose tumoral induzida pela LPS. Desse modo, essas duas apolipoproteínas quando presentes em quantidades necessárias e ligadas ao HDL-Colesterol diminuem a mortalidade na sepse grave (Berbée J, Holanda).

Na vigência da hiperlipidemia deve-se atentar para as seguintes características associadas às ações dos lipídios: a) Quantidade, b) Qualidades (Triglicerídeos de cadeia média (TCM) e os ácidos graxos -3), c) Concentração plasmática e d) Modo de administração dos lipídios. As normas básicas seriam: 1) Trigliceridemia > 450 mg%, suspender a administração; 2) > 350 mg%, diminuir a administração para 1g / kg / dia e dar preferência, nessas situações, às emulsões lipídicas com óleo de peixe (-3) e concentradas (Garcia De Lorenzo A, Espanha).

O enfoque principal sobre esse tema recaiu nas emulsões lipídicas mistas contendo 4 ou 3 diferentes tipos de ácidos graxos, tais como as emulsões a 20%, em mistura física, com os óleos de soja, com os TCM, de oliva e de peixe (-3), assim como as emulsões com a mistura de óleos com TCM (50%), com os triglicerídeos de cadeia longa (TCL) 40% e de peixe (10%) - -3. A função fundamental desses novos agentes terapêuticos nutricionais (fármaco-nutrição) são os efeitos conjuntos desses lipídios como moduladores da resposta inflamatória sistêmica.

A hipocolesterolemia nos pacientes em terapia intensiva aumenta a mortalidade. O colesterol tem importantes funções na fisiologia do organismo, tais como:

1) Presença na estrutura da membrana plasmática celular;

2) Importante para a função mitocondrial eficaz;

3) Na síntese dos glico- e mineralocorticóides e dos hormônios sexuais;

4) Na síntese dos sais biliares e da vitamina D;

5) Altera a tolerância às endo- e exotoxinas, e, as proteção e regulação celulares.

Em consequência, o colesterol, per se, melhora a utilização dos lipídios administrados por via IV e, logo, têm que, obrigatoriamente, ser suplementados nas emulsões para uso IV, principalmente nos pacientes em terapia intensiva (Druml W, Áustria).

O enfoque sobre o aporte ideal de proteínas se baseou em três temas principais: a) O aporte protéico elevado nos indivíduos normais; b) O aporte protéico durante o envelhecimento e c) O aporte de proteínas na terapia intensiva.

O aporte de proteínas ideal para os indivíduos normais é de 0,83 g / kg / dia, todavia o seu aporte elevado aumenta o tempo de reação, com o aumento da concentração de dopamina, consequente à elevação da fenilalanina com diminuição final da atividade da monoamina oxidase, que é depressora do sistema nervoso central. Ainda mais, esse aporte incrementa a concentração de valina, importante amino-ácido de cadeia ramificada e não há evidências, nos indivíduos normais, que o aporte elevado de proteínas, diminua a função renal (Kondrup J, Dinamarca).

Os efeitos metabólicos e anabólicos da proteína estão inibidos nos pacientes idosos. A ingestão diária recomendada (IDR) para a proteína nos pacientes idosos não contempla a manutenção das funções fisiológicas normais. Então, o aporte protéico ótimo é de 0,8 g / kg / dia, pois o aporte elevado de proteína nesses pacientes é deletério para a velocidade de filtração glomerular. Em relação ao tempo de aparição no plasma, o melhor tipo de proteína, caracterizado como rápida ou lenta, é importante para esses indivíduos. A proteína do soro de leite é melhor para os idosos (proteína rápida), pois aumenta a síntese de proteína muscular esquelética. O modo de administração da proteína também é importante, uma vez que quando feita em bolo é melhor do que quando feita fracionada. A administração em bolo tem efeito clinicamente relevante sobre a massa celular corporal; é um método atrativo e facilmente aplicável, visando à saturação do seqüestro esplâncnico dos amino-ácidos e é especialmente indicada para os pacientes idosos desnutridos e hospitalizados (Walrand S, França).

O consumo progressivo da proteína muscular esquelética é característico dos pacientes graves hipermetabólicos. Assim mesmo, a recomendação é de que o aporte protéico máximo não deva exceder, em média, a 1,5 g / kg / dia. Os estímulos dos nutrientes e do exercício físico são importantes sobre a síntese de proteínas, enquanto que a inatividade e a senilidade diminuem a resposta ao aporte protéico. Desse modo, a fisioterapia motora precoce diminui o catabolismo da proteína muscular esquelética nesses pacientes (Griffiths R, Reino Unido).

A síntese de proteína é estimulada e regulada pela insulina e a leucina, através a proteína mTOR (mammalian target of rapamycin) e pela formação de intermediários metabólicos que induzem a síntese do mRNA 5’TOP (tract of pyrimidine), que irá codificar as proteínas ribossomais e os fatores de alongação – tradução protéica genética. Na presença do aporte baixo de nutrientes, a citrulina é um potente regulador da síntese protéica, também através a ativação da mTOR. E quando do aporte normal de nutrientes, a leucina passa a regular a síntese protéica (Cynober L, França).

No tópico sobre a energia ótima para o paciente grave e hipermetabólico foram ressaltadas três situações básicas: a) A hiponutrição ou a “nutrição normocalórica”; b) O gasto energético mediado pela inflamação e c) Qual a quantidade de glicose a ser administrada para o suprimento ótimo de energia.

A calorimetria indireta (CI) deve ser o método de escolha para a determinação das necessidades calóricas para os pacientes graves e hipermetabólicos. Os estudos mostram, cada vez mais, que o aporte calórico norteado pelo GER medido pela CI está associado à menor mortalidade nesses pacientes, do que aquele baseado no GER estimado por equações preditivas. O estado inflamatório desses pacientes em hipermetabolismo deve ser sempre levado em consideração, quando da determinação do aporte calórico ideal, em que o aporte excessivo de calorias nesse estado clínico poderá ser francamente deletério. O aporte hipocalórico nessa fase, em relação ao GER medido, quando bem monitorado e controlado pode ser mais benéfico do que o aporte calórico pleno, com atenção rigorosa na sua duração temporal – Gasto Energético mediado pela intensidade da inflamação (Singer P, Israel e Elia M, Reino Unido).

O organismo desenvolve respostas metabólicas fisiológicas a fim de sobreviver às situações de estresse. O aumento da reciclagem da glicose e, logo, a hiperglicemia têm funções importantes dentro dessa resposta – a hiperglicemia de estresse e a resistência a insulina. Desse modo, a quantidade ótima de glicose no suprimento energético total, deve ser norteada pela glicemia, mantida entre 80 a 150 mg% e observando-se o limite de 3 mg / kg / min., idealmente mantendo-se em torno de 150 a 200 g / dia (Hartl W, Alemanha).

A modulação nutricional da inflamação nas doenças agudas está relacionada mais especificamente com o processo imune do organismo. Tornou-se consensual a utilização mais objetiva do termo: nutrientes imuno-moduladores, em vez de imuno-estimulantes, que é um termo muito genérico.

Dentro desse tópico, torna-se importante a ação da glutamina – atenua a ligação / ativação nuclear do NF-B via a expressão da proteína de choque térmico, HSP em inglês; a ação da arginina – aumenta a contagem CD-4 quando administrada em conjunto com os ácidos graxos -3; e a ação específica dos ácidos graxos -3 – inibem a atividade do NF-kB pelo bloqueio da via do receptor de seleção TLR4, toll-like receptor 4. Em resumo, as ações desses fármaco-nutrientes modificam e modulam a resposta imune dos pacientes graves agudos e dos cirúrgicos (Wischmeyer P, EUA).

No paciente agudo com injúria pulmonar aguda (ALI) ou com a síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA) foi enfocada a utilização dos seguintes fármaco-nutrientes: o óleo de peixe (ácido eicosapentaenóico – EPA), o óleo de boragem (ácido -linolênico - GLA) e os anti-oxidantes, via a NE. O objetivo básico é a modulação dos eicosanóides pró-inflamatórios e o estímulo da produção de outros eicosanóides com ações anti-inflamatórios, principalmente no bojo do parênquima pulmonar.

A consequência imediata dessas ações é a melhora da troca gasosa e da mecânica respiratória, a diminuição da permanência na terapia intensiva (TI) e no hospital, no tempo de ventilação mecânica, no desenvolvimento de nova falência orgânica e nas infecções nosocomias durante a internação na TI (Ruiz-Santana S, Espanha).

As evidências mais atuais sugerem que na modulação nutricional da inflamação no paciente com câncer, via a NE, ocorre uma relação dose-resposta entre os efeitos biológicos e os benefícios clínicos da suplementação do EPA. O que pode ser determinado pelos seus efeitos sobre a liberação das citocinas pró-inflamatórias. Por sua vez, esses efeitos podem ser estabelecidos pelo perfil genético do paciente, logo explicando a variação na resposta clínica ao EPA (Fearon K, Escócia).

Três estudos multicêntricos, diferentes e independentes, desenhados a fim de comparar o desfecho dos pacientes randomizados para a terapia insulínica intensiva versus o tratamento convencional, foram suspensos recentemente por causa da incidência aumentada de hipoglicemia, sem quaisquer benefícios na mortalidade – GluControl (2007), VISEP (2008) e NICE-Sugar (2009). Ainda mais preocupante foi a ocorrência do aumento, não significativo, mas consistente, da mortalidade em 28 dias nos 2 primeiros estudos conduzidos em TI. Assim, a terapia insulínica em TI deve almejar a manutenção da glicemia entre 80 e 150 mg%, pelo emprego de um protocolo rigoroso de monitoração da glicemia, na vigência desse tratamento, visando, basicamente, se evitar a variação constante da glicemia (Preiser J-C, Bélgica).